Asiguraţii cu vârsta de până în 39 de ani vor trebui să se prezinte la medicul de familie o dată la 3 ani, iar cei de peste 40 de ani, anual, începând cu 1 iunie, conform unei Hotărâri de Guvern, prin care au fost reglementate pachetele de servicii medicale, minimal şi de bază, precum şi Contractul-cadru în sănătate valabil în perioada 2014 – 2015. De servicii medicale gratuite vor beneficia şi persoanele neasigurate în sistemul public de sănătate, dar tipul şi numărul acestor servicii este mult mai redus, comparativ cu al celor asiguraţi, după cum rezultă din actul normativ menţionat.
Pachetele de servicii medicale, minimal şi de bază, şi Contractul-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, în sistemul de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015 au fost aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 400/2014, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr 366 din data de 19 mai 2014, care urmează să intre în vigoare la data de 1 iunie.
Pachetul de servicii medicale de bază este destinat persoanelor asigurate, care plătesc contribuţia de sănătate, iar cel minimal este valabil pentru cele neasigurate. Astfel, în pachetul minimal intră doar câteva servicii medicale care ţin de urgenţele medicale, sarcina, imunizări ori vaccinări. În schimb, pachetul de bază, faţă de cel minimal, include mult mai multe servicii şi se adresează tuturor celor asiguraţi în sistemul public de sănătate.
Asiguraţii vor beneficia de vizite la medic diferenţiat, în funcţie de vârstă
Toate persoanele cu vârsta între 18 şi 39 ani, dar fără simptome de boala şi care sunt asigurate în sistemul public de sănătate, trebuie să se prezinte o dată la 3 ani la medicul de familie, iar cele de peste 40 ani, anual, conform HG 400/2014.
În urma acestor vizite, medicul de familie va evalua expunerea la factorii de risc, pe care o va finaliza prin completarea riscogramei pentru grupa de vârstă şi sex corespunzătoare fiecărei persoane. Astfel, pentru persoanele asimptomatice cu vârsta între 18 şi 39 ani depistate cu risc înalt, consultaţiile preventive de evaluare vor fi acordate anual.
În plus, medicii de familie pot să acorde la domiciliul asiguraţilor maximum 21 de consultaţii/lună, per medic cu lista proprie de persoane asigurate înscrise, dar nu mai mult de 3 consultaţii/zi.
De asemenea, opţional, medicii de familie le vor putea oferi, exclusiv asiguraţilor de pe lista proprie, următoarele serviciile medicale adiţionale:
- efectuare şi interpretare EKG pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate;
- ecografie generală, abdomen şi pelvis.
Pe lângă cele menţionate, medicii de familie vor putea face consultanţii şi pune diagnostice prin sistemele de telemedicina rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii. Tipurile de servicii care pot fi furnizate prin sisteme de telemedicina sunt ecografia generală şi EKG-ul standard.
De asemenea, medicii de familie sunt obligaţi să ofere asiguraţilor şi câteva servicii de suport. Mai exact, ei trebuie să le elibereze, la cerere, următoarele documente: concediu medical, bilete de trimitere, prescripţii medicale – certificat medical constatator al decesului – cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale – scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri, acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului, documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea în colectivitate.
În cazul consultaţiilor de specialitate, şi în 2014 – 2015, exact ca şi până în prezent, acestea vor fi acordate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate, doar dacă asiguratul a avut biletul de trimitere iniţial eliberat de medicul de familie şi numai în condiţiile în care medicul trimiţător se afla în relaţie contractuală – contract sau convenţie – cu casa de asigurări de sănătate. Fac excepţie de la prevederile anterioare cazurile de urgenţă medico-chirurgicala, serviciile de planificare familială care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu.
Potrivit reglementărilor aplicabile din 1 iunie, pentru acelaşi episod de boala acută/subacuta/acutizări ale bolilor cronice, fiecare asigurat are dreptul la maximum 3 consultaţii, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului.
Ce analize medicale îţi poţi face gratuit, dacă eşti asigurat
Pachetul de servicii medicale de bază în asistenta medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice cuprinde, printre altele, următoarele tipuri de analize de laborator:
- hemoleucograma completă,
- determinarea timpului de coagulare a sângelui,
- creatinina serică,
- glicemie,
- colesterol seric total,
- testare HIV la gravidă,
- exsudat faringian,
- urocultura,
- coprocultura.
În plus, asiguraţii vor beneficia gratuit şi de următoarele tipuri de investigaţii:
- examen radiologic cranian standard,
- radiografie de membre,
- radiografie retroalveolara,
- radiografie panoramică,
- mamografie în două planuri/pentru un sân,
- ecografie generală (abdomen şi pelvis),
- EKG,
- ecocardiografie,
- RMN.
Atenţie! Asiguraţii vor beneficia de analizele de laborator şi de investigaţiile menţionate mai sus, conform unor norme care urmează să fie emise în perioada următoare.
Toţi asiguraţii au dreptul şi la servicii de medicină dentară
Conform pachetului de servicii medicale dentare de bază, asiguraţii pot beneficia de:
- tratamentul cariei simple,
- tratamentul gangrenei pulpare,
- extracţii ale dinţilor;
- proteză acrilică mobilizabila pe arcada; se acordă o dată la 10 ani;
- aparate şi dispozitive utilizate în tratamentul malformaţiilor congenitale;
- şlefuirea în scop ortodontic/dinte;
- sigilarea dintelui o dată la 2 ani;
- pansament calmant/drenaj de canal;
- tratamentul paradontitelor apicale cu anestezie prin infiltraţie; inflamarea dintelui, dar nu în stare cronică;
- tratamentul afecţiunilor parodonţiului cu anestezie prin infiltraţie;
- chiuretaj alveolar şi tratamentul hemoragiei; nu este decontat de CAŞ, dacă se efectuează în aceeaşi şedinţă în care a fost extras dintele;
- extragerea dinţilor de minte la copii;
- reducerea luxaţiei articulaţiei temporo-mandibulare;
- reparaţia protezei pentru un an;
- reparaţia aparatului ortodontic.
Serviciile de medicină dentară prevăzute în pachetul de bază pot fi efectuate de oricare dintre medicii dentişti, cu excepţia reparaţiei aparatului ortodontic, care se acordă numai de medicii de specialitate în ortodonţie şi ortopedie dento-faciala.
În plus, prin pachetul de servicii medicale de bază, asiguraţii vor beneficia anual de o consultaţie gratuită la medicul dentist, care include modelul de studiu, controlul oncologic şi igienizarea.
Copiii vor beneficia de consultaţii periodice active
Potrivit HG nr 400/2014, copiii asiguraţilor vor beneficia de consultaţii periodice active, cu rol de prevenţie, în ceea ce priveşte:
- creşterea şi dezvoltarea;
- starea de nutriţie şi practicile nutriţionale;
- depistarea şi intervenţia în consecinţă pentru riscurile specifice grupei de vârsta/sex.
Aceste consultaţii se vor acorda după cum urmează:
- la externarea din maternitate şi la o lună, la domiciliul copilului;
- la 2, 4, 6, 9, 12,15, 18, 24 şi 36 de luni;
- o dată pe an, de la 4 la 18 ani.
În plus, tot pentru prevenţie, femeile însărcinate, atât cele asigurate, cât şi cele neasigurate, vor fi luate în evidenţă în primul trimestru. În plus, ele vor fi supravegheate, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a, dar, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv. Apoi, lehuza beneficiază de vizite în următoarea lună de la naştere.
„În cadrul supravegherii gravidei se face şi promovarea alimentaţiei exclusive la san a copilului până la vârsta de 6 luni şi continuarea acesteia până la minimum 12 luni, testare pentru HIV, hepatită de etiologie virală cu virus B şi C, precum şi consiliere pre şi post testare HIV şi lues a femeii gravide”, se mai menţionează în HG 400/2014.
Pacienţii neasiguraţi suporta integral costurile investigaţiilor paraclinice
Pachetul minimal de servicii medicale cuprinde serviciile medicale acordate în regim despitalizare continuă şi de zi, acordate persoanelor care nu pot dovedi calitatea de asigurat. Astfel, pacienţii neasiguraţi în sistemul public de sănătate vor fi internaţi în cazul uneinasteri, dacă este nevoie de o intervenţie chirurgicală şi în cazul unei boli cu potenţial endemoepidemic până la rezolvarea completă a cazului.
Potrivit reglementărilor valabile de la 1 iunie, persoanele neasigurate suporta integral costurile pentru investigaţiile paraclinice recomandate şi tratamentul prescris de medicii de familie, de medicii de specialitate, precum şi costurile unor activităţi de suport. Totuşi, neasiguraţii au şi ei dreptul de a primi gratuit anumite acte medicale. Concret, ei nu trebuie să plătească nimic pentru eliberarea certificatului medical constatator al decesului, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale.
Ca şi în cazul asiguraţilor şi persoanele care nu au această calitate beneficiază de servicii medicale dentare gratuite. Pachetul minimal cuprinde însă mai puţine tratamente decât cel de bază destinat asiguraţilor şi anume:
- pansament calmant/drenaj de canal;
- tratamentul paradontitelor apicale cu anestezie prin infiltraţie; inflamarea dintelui, dar nu în stare cronică;
- tratamentul afecţiunilor parodonţiului cu anestezie prin infiltraţie;
- chiuretaj alveolar şi tratamentul hemoragiei; nu este decontat de CAŞ, dacă se efectuează în aceeaşi şedinţă în care a fost extras dintele;
- extragerea dinţilor de minte la copii;
- reducerea luxaţiei articulaţiei temporo-mandibulare;
- reparaţia protezei pentru un an;
- reparaţia aparatului ortodontic.
Serviciile de medicină dentară prevăzute în pachetul minimal de servicii pot fi efectuate de oricare dintre medicii dentişti, cu excepţia reparaţiei aparatului ortodontic, care se acordă numai de medicii de specialitate în ortodonţie şi ortopedie dento-faciala.
Medicamentele pot fi prescrise pentru 31 de zile, în cazul afecţiunilor cronice
Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt, potrivit Contractului-cadru privind sistemul de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015:
- de până la 3 – 7 zile în afecţiuni acute,
- de până la 8 – 10 zile în afecţiunile subacute,
- de până la 30 – 31 de zile pentru bolnavii cu afecţiuni cronice.
„Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate şi cu schema terapeutică stabilă, medicii de familie/medicii de specialitate din specialităţile clinice aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate pot prescrie medicamente pentru o perioadă de până la 90/91/92 de zile, perioada fiind stabilită de comun acord de medicul prescriptor şi asiguratul beneficiar al prescripţiei medicale. Asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru boala cronică respectivă pentru perioada acoperită de prescripţia medicală”, se detaliază în Contractul-cadru.
Copiii până la un an beneficiază de medicamente gratuite, fără plafonare valorică şi cantitativă, conform Contractului-cadru. În plus, în cazul lor, valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor este suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Potrivit Contractului-cadru, pentru elevii şi studenţii care urmează o formă de învăţământ în altă localitate decât cea de reşedinţă, în caz de urgenţă, medicul din cabinetul şcolar sau studenţesc poate prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 7 zile.
Medicii de familie pot să aibă înscrişi maximum 2.200 de asiguraţi
Prevederile din noul Contract-cadru din sănătate stabilesc ca, în oraşe, medicii de familie trebuie să aibă înscrişi pe lista de asiguraţi 800 de persoane, cu excepţia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numărului necesar de medici de familie.
Totuşi, necesarul de medici de familie cu liste proprii, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numărul minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie din mediul rural se stabilesc pe unităţi administrativ-teritoriale/zone urbane de către o comisie, se menţionează în Contractul-cadru. Aceasta comisie este formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie.
În plus, conform Contractului-cadru, numărul optim de înscrişi pe lista medicului de familie este de 1.800 de persoane, iar numărul maxim nu poate depăşi 2.200 de persoane.
„Pentru medicii de familie al căror număr de persoane asigurate înscrise pe listele proprii se menţine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim de persoane asigurate înscrise pe lista proprie, stabilit pentru unitatea administrativ-teritoriala/zona respectivă de către comisia constituită, în situaţia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în condiţiile legii, prin denunţare unilaterală de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia. Persoanele asigurate înscrise pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate”, se mai scrie în Contractul-cadru.
Începând cu 1 iunie, contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente, cu şi fără contribuţie personală, în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale se încheie până la data de 31 decembrie 2015, conform Contractului-cadru.
„Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor şi a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate şi facturate până la data prevăzută în documentele justificative depuse în vederea decontării, în limita bugetului aprobat, urmând că diferenţa reprezentând servicii realizate şi nedecontate să se deconteze în luna ianuarie a anului următor”, se precizează în Contractul-cadru.
De asemenea, contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anii 2013 – 2014 se prelungesc prin acte adiţionale, până la încheierea noilor contracte.
„Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct că suma inclusă în valoarea totală în contractul pe anii 2014-2015. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare pe perioada derulării actelor adiţionale”, se menţionează în Contractul-cadru.
În plus, până la sfârşitul lunii iunie, CNAS trebuie să avizeze normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.
Sursa:avocat.net
